Xã Ngọc Kỳ - Huyện Tứ Kỳ

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP XÃ

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC LĐTBXH
19/09/2022 08:43:41

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

STT	Tên thủ tục	Trang
	I. LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI.	1-26
1	Đăng ký hoạt động đối với cơ sở trợ giúp xã hội dưới 10 đối tượng có hoàn cảnh khó khăn.	1-2
2	Chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú trong cùng địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh.	3
3	Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng	4-10
4	Trợ giúp xã hội khẩn cấp về hỗ trợ làm nhà ở, sửa chữa nhà ở	11-13
5	Thủ tục Đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật	14-18
6	Thủ tục Xác nhận hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2021-2025 thuộc diện đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.	19-20
7	Thủ tục xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật	21-22
8	Hỗ trợ chi phí mai táng cho đối tượng bảo trợ xã hội	23-25
9	Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp	26
	II. LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG	27
1	Thủ Cấp giấy xác nhận thân nhân người có công	27
	III. LĨNH VỰC PHÒNG, CHỐNG TỆ NẠN XÃ HỘI	28-32
1	Thủ tục đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện	28-32
2	Thủ tục quyết định cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình	33
	IV. LĨNH VỰC TRẺ EM	34-69
1	Thủ tục đăng ký nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em đối với cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế không phải là người thân thích của trẻ em.	34-36
2	Thủ tục Chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em	37-40
3	Thủ tục Áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em.	41-46
4	Thủ tục chuyển trẻ em đang được chăm sóc thay thế tại cơ sở trợ giúp xã hội đến cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.	47-52
5	Thông báo nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em đối với cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế là người thân thích của trẻ em.	53-60
6	Thủ tục phê duyệt kế hoạch hỗ trợ, can thiệp đối với trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi và trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt.	61-70
	V. LĨNH VỰC VIỆC LÀM	71-73
1	Thủ tục Hỗ trợ hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh và có trong danh bạ của cơ quan thuế gặp khó khăn do đại dịch COVID-19.	71-73

I. LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI

1. Đăng ký hoạt động đối với cơ sở trợ giúp xã hội dưới 10 đối tượng có hoàn cảnh khó khăn.

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người đứng đầu cơ sở nộp 01 bộ hồ sơ theo quy định đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cơ sở có trụ sở.

- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm xem xét, cấp giấy chứng nhận đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội cho cơ sở trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ. Trường hợp từ chối cấp giấy chứng nhận đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội thì phải thông báo bằng văn bản và nêu rõ lý do.

b) Cách thức thực hiện: Gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện, nộp trực tuyến đối với các hồ sơ quy định nộp trực tuyến mức độ 3, 4

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ (thành phần hồ sơ theo quy định tại phần a)

d) Thời gian thực hiện: 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: - Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động

h) Phí, lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, tờ khai:

k) Yêu cầu, điều kiện: Cơ sở trợ giúp xã hội dưới 10 đối tượng có hoàn cảnh khó khăn được cấp giấy chứng nhận đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội khi có đủ các điều kiện sau:

- Người đứng đầu, nhân viên của cơ sở phải có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có phẩm chất đạo đức tốt, không mắc tệ nạn xã hội; không thuộc đối tượng bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc đã bị kết án mà chưa được xóa án tích.
- Có nhân viên trợ giúp xã hội cho đối tượng.- Đáp ứng các điều kiện cơ bản về nhà ở, nhà bếp, điện, nước phục vụ sinh hoạt hàng ngày cho đối tượng.

l) Căn cứ pháp lý: Nghị định số 103/2017/NĐ-CP ngày 12/9/2017 của Chính phủ quy định về thành lập, tổ chức, hoạt động, giải thể và quản lý các cơ sở trợ giúp xã hội

Mẫu số 14:

(Ban hành kèm theo Nghị định số 103/2017/NĐ-CP ngày 12/9/2017 của Chính phủ)

TÊN ĐƠN VỊ, TỔ CHỨC QUẢN LÝ (NẾU CÓ)… TÊN TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG TGXH (NẾU CÓ)… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------
	….., ngày …. tháng …. năm 20 …

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Kính gửi: ……………………………………..

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở, địa chỉ trụ sở, số điện thoại, số fax: …….....................................

2. Loại hình cơ sở…...........................................................................................

3. Chức năng ......................................................................................................

II. NỘI DUNG ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG

1. Đối tượng phục vụ:.........................................................................................

2. Quy mô hoạt động:….....................................................................................

3. Địa bàn hoạt động:..........................................................................................

4. Các nhiệm vụ đăng ký hoạt động: .................................................................

Khi (Tên cơ sở đăng ký hoạt động trợ giúp xã hội) ……………………. đi vào hoạt động sẽ cung cấp dịch vụ trợ giúp xã hội cho các đối tượng bảo trợ xã hội và người dân có nhu cầu, góp phần bảo đảm an sinh xã hội và phát triển kinh tế - xã hội của địa phương.

Chúng tôi cam kết thực hiện đúng các quy định của pháp luật./.

ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG TGXH
(Ký, ghi rõ họ tên)

2. Chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng khi đối tượng thay đổi nơi cư trú trong cùng địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh.

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Đối tượng hoặc người giám hộ của đối tượng có văn bản đề nghị gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú mới.

- Bước 2: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định và thực hiện chi trả trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng theo địa chỉ nơi cư trú mới.

b) Cách thức thực hiện: Gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện, nộp trực tuyến đối với các hồ sơ quy định nộp trực tuyến mức độ 3, 4

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ (thành phần hồ sơ theo quy định tại phần a)

d) Thời gian thực hiện: 06 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: - Cấp xã

g) Phí, lệ phí: Không

i) Yêu cầu, điều kiện: Không

k) Căn cứ pháp lý: Quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng BTXH.

3. Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau (trường hợp nộp trực tiếp) để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong tờ khai:

+ Sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an xã, phường, thị trấn; chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân;

+ Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con;

+ Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV;

+ Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai;

+ Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật.

- Bước 2: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, công chức phụ trách công tác Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm rà soát hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức việc xem xét, quyết định việc xét duyệt, thực hiện việc niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 02 ngày làm việc, trừ những thông tin liên quan đến HIV/AIDS của đối tượng. Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức xem xét, kết luận, công khai nội dung khiếu nại.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày hồ sơ được xét duyệt và không có khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 4: Trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng. Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản trình của Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện xem xét, quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

b) Cách thức thực hiện: Gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện, nộp trực tuyến đối với các hồ sơ quy định nộp trực tuyến mức độ 3, 4

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ (thành phần hồ sơ theo quy định tại phần a)

d) Thời gian thực hiện: 22 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

h) Phí, lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, tờ khai: ờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)

+ Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)

Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)

k) Yêu cầu, điều kiện: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng quy định tại Điều 5; hộ gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng tại cộng đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP

l) Căn cứ pháp lý: Quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng BTXH.

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{____________________________________}

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

^{_____________}

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ……………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …..Dân tộc: ………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………. Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ……………………..

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ………………………………………………

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ………………………..……………

3. Số người trong hộ: …… người (Trong đó người khuyết tật ….. người). Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……. người)

- Khuyết tật nặng ……..người (Đang sống tại hộ .... người)

- Khuyết tật nhẹ …………..người (Đang sống tại hộ ……. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ………….

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

……………………………….………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…………….

Ngày cấp: …………………………..

Nơi cấp: …………………………….

Mối quan hệ với đối tượng: …………

Địa chỉ: ……………………………..

Ngày …. tháng …. năm…
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)……….. ………………………………………………. là đúng.

Ngày …. tháng …. năm…..

CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{______________________________________}

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

^____________

1. Thông tin về hộ

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …..Dân tộc: ………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ……….………………………………

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………………

c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ……………….…………………………………

đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: …………………………………

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………….………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: …. Dân tộc: …..……………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số........Cấp ngày.../.../.. .Nơi cấp:......

Nơi ở hiện nay: …………………………….………………………………

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):………………..

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ……… Ngày cấp: ……. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

d) Tình trạng hôn nhân: …………………………………………………

đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh……………)

e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): …………………………………………………………………

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: …..Dân tộc: …………….

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …Cấp ngày … / … / … Nơi cấp:…

Nơi ở hiện nay: …………………………….………………………………

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):…..

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ……….. Ngày cấp: ……. Nơi cấp: …………

- Dạng tật: …………………………….……………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh………………………….………………………………………)

đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):………………………………………………………………..

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ………………… xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ………………………………………(hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

Ngày … tháng … năm …

NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên )

Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)…………. ………………………………………………. là đúng.

Ngày …. tháng …. năm …

CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{___________________________________}

TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

^{_____________}

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: ……..Dân tộc: ……………..

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: …….

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………..

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do:………………………………………………………)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):………………………………………………)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …đồng. Hưởng từ tháng … / ……

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng …..…/ ……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng.../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:........... đồng. Hưởng từ tháng …/ ……

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số …… Ngày cấp: …. Nơi cấp ………………

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………

- Mức độ khuyết tật: ……………………………….………………………

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ………….., thu nhập hàng tháng ………...đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ……………………………….………………

9. Tình trạng hôn nhân: …………………………….………………………

10. Khả năng tự phục vụ? …………………………….……………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:..

Ngày cấp: …………………………………

Nơi cấp: …………………………………..

Mối quan hệ với đối tượng: ……………….

Địa chỉ: ……………………………………

Ngày …. tháng …. năm…
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)………… …..………………………………………………. là đúng.

Ngày …. tháng …. năm…

CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

4.Trợ giúp xã hội khẩn cấp về hỗ trợ làm nhà ở, sửa chữa nhà ở

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Hộ gia đình có Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (theo Mẫu số 06 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP) gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trưởng thôn chủ trì hợp với đại diện của các tổ chức có liên quan trong thôn để xem xét và gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 3: Trong thời hạn 02 ngày, kể từ ngày nhận được đề nghị của Trưởng thôn, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã xem xét, quyết định cứu trợ

b) Cách thức thực hiện: Gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện, nộp trực tuyến đối với các hồ sơ quy định nộp trực tuyến mức độ 3, 4

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ (thành phần hồ sơ theo quy định tại phần a)

d) Thời gian thực hiện: Thời hạn giải quyết của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã là 02 ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc các cơ quan hành chính cấp trên.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ khẩn cấp về làm nhà ở, sửa chữa nhà ở.

h) Phí, lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, tờ khai:

k) Yêu cầu, điều kiện: Những đối tượng được hỗ trợ khẩn cấp về nhà ở:

- Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn có nhà ở bị đổ, sập, trôi, cháy hoàn toàn do thiên tai, hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng khác mà không còn nơi ở.

- Hộ phải di dời nhà ở khẩn cấp theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền do nguy cơ sạt lở, lũ, lụt, thiên tai, hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng khác.

- Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn có nhà ở bị hư hỏng nặng do thiên tai, hỏa hoạn hoặc lý do bất khả kháng khác mà không ở được.

l) Căn cứ pháp lý: Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 15 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)

KÊ KHAI CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa): ....................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …./ …../ …… Giới tính: …………….. Dân tộc: ...............

Giấy CMND số: ………….. Cấp ngày ………………… Nơi cấp ........................

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ................................................................................

3. Số người trong hộ ...người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động ... người

4. Hoàn cảnh gia đình (Ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không)

..................................................................................................................................

5. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (Ghi cụ thể loại nhà, mức độ sử dụng);

..................................................................................................................................

6. Tình trạng thiệt hại về nhà ở (Ghi cụ thể đã đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cấp, hư hỏng nặng):

..................................................................................................................................

7. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ:

..................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Ngày... tháng.... năm.....
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ...................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

5. Thủ tục Đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

a) Trình tự thực hiện:

+ Bước 1: Khi có nhu cầu đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật thì người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm đơn theo Mẫu số 01 gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú.

+ Bước 2: Sau 05 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã căn cứ hồ sơ đang lưu giữ quyết định đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật.

Đối với trường hợp quy định tại điểm a và điểm c, Khoản 2 Điều 8 (trường hợp người đề nghị xác định lại mức độ khuyết tật do nguyên nhân thay đổi dạng khuyết tật hoặc mức độ khuyết tật; người khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên trừ trường hợp người khuyết tật đặc biệt nặng quy định tại điểm 1.1, 1.2, 1.5, 1.6, 1.7 Mục IV Mẫu số 02 Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH thì thực hiện xác định lại mức độ khuyết tật.

b) Cách thức thực hiện: Gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện, nộp trực tuyến đối với các hồ sơ quy định nộp trực tuyến mức độ 3, 4

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ (thành phần hồ sơ theo quy định tại phần a)

d) Thời gian thực hiện: 5 ngày làm việc

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: - Giấy xác nhận khuyết tật (đổi, cấp lại).

h) Phí, lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT)

k) Yêu cầu, điều kiện: - Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật trong những trường hợp sau:

+ Giấy xác nhận khuyết tật sai thông tin so với Chứng minh nhân dân, căn cước công dân hoặc giấy tờ có giá trị pháp lý khác;

+ Giấy xác nhận khuyết tật hư hỏng không sử dụng được.

- Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật trong những trường hợp sau:

+ Thay đổi dạng khuyết tật hoặc mức độ khuyết tật;

+ Mất Giấy xác nhận khuyết tật;

+ Người khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên trừ trường hợp người khuyết tật đặc biệt nặng quy định tại điểm 1.1, 1.2, 1.5, 1.6, 1.7 Mục IV Mẫu số 02 Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.

l) Căn cứ pháp lý: + Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

+ Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy đinh chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

+ Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

Ghi chú:

- Thủ tục hành chính xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật sửa đổi trình tự, thời gian thực hiện, mẫu đơn, mẫu Giấy xác nhận khuyết tật.

- Thủ tục hành chính cấp đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật sửa đổi trình tự, thời gian thực hiện, mẫu đơn.

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Kính gửi:

Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (thị trấn)……………………

Huyện ………….., tỉnh ……………..

Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức độ khuyết tật, tôi đề nghị:

□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật

(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).

Cụ thể:

I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật

- Họ và tên: .........................................................

- Sinh ngày ........... tháng ....... năm ......... Giới tính:..............

- Số CMND/CCCD:...................., ngày cấp: .. ..............Nơi cấp: ........................

- Hộ khẩu thường trú: .................. ...........................................................

- Nơi ở hiện nay: ..................... ..............................................................

II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)

- Họ và tên: ..............................................

- Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: ..................

- Số CMND hoặc căn cước công dân: ............... Ngày cấp: .............Nơi cấp: .....

- Hộ khẩu thường trú: .................. ...........................................................

- Nơi ở hiện nay: .................. .................................................................

- Số điện thoại: .........................

III. Thông tin về tình trạng khuyết tật

1. Thông tin về dạng khuyết tật (Đánh dấu x vào ô tương ứng)

STT	Các dạng khuyết tật	Có	Không
1	Khuyết tật vận động
1.1	Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân
1.2	Thiếu tay hoặc không cử động được tay
1.3	Thiếu chân hoặc không cử động được chân
1.4	Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ
1.5	Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân
1.6	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động
2	Khuyết tật nghe, nói
2.1	Không phát ra âm thanh, lời nói
2.2	Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu
2.3	Không nghe được
2.4	Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm
2.5	Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe
2.6	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói
3	Khuyết tật nhìn
3.1	Mù một hoặc hai mắt
3.2	Thiếu một hoặc hai mắt
3.3	Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật
3.4	Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc
3.5	Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc
3.6	Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt
3.7	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn
4	Khuyết tật thần kinh, tâm thần
4.1	Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai
4.2	Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác
4.3	Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết
4.4	Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang
4.5	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần
5	Khuyết tật trí tuệ
5.1	Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi
5.2	Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn
5.3	Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ
5.4	Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ
6	Khuyết tật khác
6.1	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
6.2	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
6.3	Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm

2. Thông tin về mức độ khuyết tật (Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không phải kê khai)

Mức độ thực hiện Các hoạt động		Thực hiện được	Thực hiện được nhưng cần trợ giúp	Không thực hiện được	Không xác định được
1. Đi lại
2. Ăn, uống
3. Tiểu tiện, đại tiện
4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...
5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép
6. Nghe và hiểu người khác nói gì
7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói
8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập
9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi
10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác
	…………………, ngày ..... tháng...... năm … Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên) ............................................

6. Thủ tục Xác nhận hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2021-2025 thuộc diện đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Hộ gia đình có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế làm Giấy đề nghị, nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Ủy ban nhân dân cấp xã thẩm định.
- Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã chỉ đạo Ban giảm nghèo cấp xã tổ chức thẩm định theo quy trình quy định tại khoản 2 Điều 4 Thông tư số 22/2014/TT- BLĐTBXH.
- Bước 3: Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận hộ gia đình thuộc hoặc không thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

b) Cách thức thực hiện: Gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện, nộp trực tuyến đối với các hồ sơ quy định nộp trực tuyến mức độ 3, 4

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ (thành phần hồ sơ theo quy định tại phần a)

d) Thời gian thực hiện: 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã.

h) Phí, lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, tờ khai: Mẫu số 1 của Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 22/2014/TT- BLĐTBXH: Giấy đề nghị xét duyệt, xác nhận hộ gia đình thuộc diện đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế

k) Yêu cầu, điều kiện: Hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp và diêm nghiệp có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế

l) Căn cứ pháp lý: - Quyết định số 32/2014/QĐ-TTg ngày 27/5/2014 của Thủ tướng Chính phủ về tiêu chí hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2014-2015;
- Thông tư số 22/2014/TT-BLĐTBXH ngày 29/8/2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội hướng dẫn quy trình xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2021-2025.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ RÀ SOÁT…………………………………

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………………….

Họ và tên:…………………………., Giới tính (1: Nam; 2: Nữ):…………………

Sinh ngày……………tháng………… năm……………, Dân tộc: …………………

Số CCCD/CMND:…………………….. Ngày Cấp:………./…………/……………

Nơi thường trú:…………………………………………………………………..

Nơi ở hiện tại: Thôn………………., xã …………….., huyện ………, tỉnh……… .

Thông tin các thành viên của hộ:

TT	Họ và tên	Giới tính (1: Nam; 2: Nữ)	Ngày, tháng, năm sinh	Quan hệ với chủ hộ (Chủ hộ/vợ/chồng/bố/mẹ/con…)	Tình trạng (Có việc làm/ Không có việc làm/ Đang đi học)
01
02
03
…

Lý do đề nghị¹:……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

….,ngày .... tháng.... năm 2021
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên)

7. Thủ tục xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Khi có nhu cầu xác định, xác định lại mức độ khuyết tật thì người đề nghị hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm hồ sơ gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú theo quy định của pháp luật. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong đơn:

+ Chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân của đối tượng, người đại diện hợp pháp.

+ Giấy khai sinh đối với trẻ em.

+ Sổ hộ khẩu của đối tượng, người đại diện hợp pháp.

- Bước 2: Trong thời hạn 20 ngày, kể từ ngày nhận đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm:

+ Gửi văn bản tham khảo ý kiến cơ sở giáo dục về tình trạng khó khăn trong học tập, sinh hoạt, giao tiếp và kiến nghị về dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật của người được xác định mức độ khuyết tật đang đi học theo Mẫu số 04 quy định tại Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.

+ Triệu tập các thành viên, gửi thông báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ.

+ Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật theo phương pháp quy định tại Điều 3 Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.

Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật được tiến hành tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Trạm y tế. Trường hợp người khuyết tật không thể đến được địa điểm quy định trên đây thì Hội đồng tiến hành xác định mức độ khuyết tật tại nơi cư trú của người khuyết tật.

- Bước 3: Lập hồ sơ, biên bản kết luận xác định mức độ khuyết tật của người được đánh giá theo Mẫu số 05 quy định tại Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.

+ Riêng đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày 01/6/2012, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y khoa để xác định mức độ khuyết tật theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP của Chính phủ, cụ thể như sau: Người khuyết tật đặc biệt nặng khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận không còn khả năng tự phục vụ hoặc suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Người khuyết tật nặng khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt nếu có người, phương tiện trợ giúp một phần hoặc suy giảm khả năng lao động từ 61% đến 80%; Người khuyết tật nhẹ khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng lao động dưới 61%.

+ Đối với những trường hợp theo quy định tại khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật (gồm: Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật; Người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật; Có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, chính xác), thì Hội đồng cấp giấy giới thiệu và lập danh sách chuyển Hội đồng giám định y khoa thực hiện (qua Phòng Lao động- Thương binh và Xã hội).

- Bước 4: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản kết luận của Hội đồng về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân cấp xã niêm yết, thông báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và cấp Giấy xác nhận khuyết tật. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì trong thời hạn 05 ngày làm việc, Hội đồng tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo.

Đối với trường hợp do Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ khi nhận được kết luận của Hội đồng Giám định y khoa, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã cấp Giấy xác nhận khuyết tật.

b) Cách thức thực hiện: Gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện, nộp trực tuyến đối với các hồ sơ quy định nộp trực tuyến mức độ 3, 4

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ (thành phần hồ sơ theo quy định tại phần a)

d) Thời gian thực hiện: 25 ngày làm việc

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khuyết tật.

h) Phí, lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn đề nghị theo mẫu 01

k) Yêu cầu, điều kiện: Không

l) Căn cứ pháp lý:

- Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy đinh chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

- Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

8. Hỗ trợ chi phí mai táng cho đối tượng bảo trợ xã hội

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cơ quan, tổ chức, hộ gia đình hoặc cá nhân tổ chức mai táng cho đối tượng làm hồ sơ theo quy định, gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Bước 2: Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 3: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ chi phí mai táng.

b) Cách thức thực hiện: Gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện, nộp trực tuyến đối với các hồ sơ quy định nộp trực tuyến mức độ 3, 4

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ (thành phần hồ sơ theo quy định tại phần a)

d) Thời gian thực hiện: 05 ngày làm việc

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: - Ủy ban nhân dân cấp xã; Ủy ban nhân dân cấp huyện.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: - Quyết định hỗ trợ chi phí mai táng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện

h) Phí, lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn đề nghị theo mẫu 04

k) Yêu cầu, điều kiện: Không

l) Căn cứ pháp lý:

Căn cứ Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

Căn cứ Thông tư số 02/2021/TT-BLĐTBXH ngày 24/6/2021 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

Căn cứ Nghị quyết số 03/2021/NQ-HĐND ngày 30/6/2021 của Hội đồng nhân dân tỉnh Hải Dương ban hành quy định mức chuẩn trợ giúp xã hội, mức trợ giúp xã hội, đối tượng và chế độ đối với một số đối tượng bảo trợ xã hội trên địa bàn tỉnh Hải Dương;

Mẫu số 04

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Điều 5, khoản 1 Điều 14 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP)

I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (Nếu có)

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa). ..........................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../ ……/……. Giới tính: ………….. Dân tộc: ..............

2. Hộ khẩu thường trú: ..............................................................................

3. Ngày ……… tháng ………….. năm ………….. chết

4. Nguyên nhân chết ...............................................................................

5. Thời gian mai táng ................................................................................

6. Địa điểm mai táng ................................................................................

II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT

1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng

a) Tên cơ quan, tổ chức: ..................................................................................

- Địa chỉ: ...........................................................................................................

b) Họ và tên người đại diện cơ quan: ...............................................................

- Chức vụ: ..........................................................................................................

2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng

a) Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện). ..........................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …………/ …………/ ……………

Giấy CMND số:……..……… cấp ngày ……………….. Nơi cấp .....................

b) Hộ khẩu thường trú: .......................................................................................

Nơi ở: ...............................................................................................................

c) Quan hệ với người chết: ......................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày....... tháng.....năm...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Nếu cơ quan, tổ chức thì ký, đóng dấu)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) .................... là đúng.

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày .... tháng .... năm ...
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)

9. Nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Trưởng thôn lập danh sách đối tượng (trẻ em cần hỗ trợ khẩn cấp) và tổ chức, cá nhân hoặc hộ gia đình có điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng thuộc địa bàn thôn gửi Hội đồng xét duyệt.
- Bước 2: Hội đồng xét duyệt xem xét, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã để có văn bản gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ. Trường hợp không hỗ trợ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
- Bước 4: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức đưa đối tượng và bàn giao cho tổ chức, cá nhân hoặc hộ gia đình nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ngay sau khi có quyết định hỗ trợ của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện

b) Cách thức thực hiện: Gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện, nộp trực tuyến đối với các hồ sơ quy định nộp trực tuyến mức độ 3, 4

c) Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ (thành phần hồ sơ theo quy định tại phần a)

d) Thời gian thực hiện: 05 ngày làm việc

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Ủy ban nhân dân cấp huyện.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

h) Phí, lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, tờ khai:

k) Yêu cầu, điều kiện: Không

l) Căn cứ pháp lý:

Căn cứ Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

II. LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG

1. Thủ tục: Cấp giấy xác nhận thân nhân người có công

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người có công hoặc thân nhân người có công làm đơn đề nghị cấp giấy xác nhận thân nhân của người có công gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú kèm bản sao được chứng thực từ một trong các giấy tờ theo quy định tại khoản 1 Điều 116 Nghị định số 131/2021/NĐ-CP .

Bước 2. Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trỳ trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm cấp giấy xác nhận thân nhân của người có công theo Mẫu số 45 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.

b) Cách thức thực hiện: Qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tiếp.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

- Đơn đề nghị cấp giấy xác nhận thân nhân của người có công.

- Bản sao được chứng thực từ một trong cỏc giấy tờ sau:

+ Giấy chứng nhận người có công hoặc Kỷ niệm chương người hoạt động cách mạng, kháng chiến, bảo vệ Tổ quốc, làm nghĩa vụ quốc tế bị địch bắt tù đày; Huân chương, Huy chương kháng chiến; Huân chương, Huy chương chiến thắng; kỷ niệm chương “Tổ quốc ghi công”; bằng “Có công với nước”.

+ Giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền ban hành, xác nhận mối quan hệ với người có công gồm: căn cước công dân hoặc sổ hộ khẩu đó được cấp trước ngày 01 tháng 7 năm 2021.

* Số lượng hồ sơ: 01

d) Thời gian thực hiện: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận thân nhân của người có công.

h) Phí, lệ phí: Không

k) Yêu cầu, điều kiện: Không

l) Căn cứ pháp lý:

- Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng năm 2020

- Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30/12/2021 của Chính phủ quy định chi tiết và biện pháp thi hành Pháp lệnh đối với người có công với cách mạng.

II. LĨNH VỰC PHÒNG, CHỐNG TỆ NẠN XÃ HỘI

1. Thủ tục: Đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Nộp hồ sơ

- Người nghiện ma tỳy, người đại diện hợp pháp của người nghiện ma túy từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi nộp 01 bộ hồ sơ theo quy định tại Khoản 4 Điều 28 Nghị định số 116/2021/NĐ-CP tại điểm tiếp nhận đăng ký cai nghiện của Ủy ban nhân dân xã nơi cư trú và xuất trình bản chính giấy tờ tùy thân để đối chiếu.

- Đối với trường hợp người bị cơ quan có thẩm quyền xác định là nghiện ma túy thì trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày có kết quả xác định nghiện ma túy của cơ quan có thẩm quyền, người nghiện ma túy từ đủ 12 tuổi trở lên (sau đây gọi tắt là người nghiện ma túy) phải đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện hoặc đăng ký điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế tại Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người đó cư trú. Trường hợp, người không có nơi cư trú ổn định thì đăng ký tại Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người đó có hành vi vi phạm pháp luật.

Bước 2: Tiếp nhận hồ sơ

- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã bố trí địa điểm, nhân sự tiếp nhận hồ sơ, hướng dẫn việc đăng ký cai nghiện tự nguyện.

- Địa điểm tiếp nhận đăng ký cai nghiện tự nguyện phải có trang thiết bị cần thiết cho việc đón tiếp, lưu hồ sơ đăng ký.

- Người tiếp nhận kiểm tra hồ sơ, đối chiếu giấy tờ tùy thân và vào sổ đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện theo Mẫu số 23 Phụ lục II Nghị định số 116/2021/NĐ-CP. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, người tiếp nhận hướng dẫn người đăng ký hoàn thiện, bổ sung hồ sơ đăng ký cai nghiện tự nguyện.

Bước 3: Tổ chức thẩm định, quyết định cai nghiện ma túy tự nguyện/ không quyết định cai nghiện ma túy tự nguyện.

- Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đăng ký cai nghiện tự nguyện Công an cấp xã có trách nhiệm giúp Chủ tịch Ủy ban nhân dân cung cấp thẩm định hồ sơ đăng ký cai nghiện, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng. Trường hợp không quyết định cho cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Quyết định cai nghiện ma tỳy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng, theo Mẫu số 24 Phụ lục II Nghị định số 116/2021/NĐ-CP phải được gửi cho cá nhân, gia đình người cai nghiện, các đơn vị cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng và các tổ chức, cá nhân có liên quan để thực hiện.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại điểm tiếp nhận đăng ký cai nghiện của Ủy ban nhân dân cấp xã

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ:

- Đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện của người nghiện hoặc người đại diện hợp pháp theo Mẫu số 22 Phụ lục II Nghị định số 116/2021/NĐ-CP;

- Bản sao Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy của cơ quan có thẩm quyền;

- Bản photo một trong các loại giấy tờ tùy thân: căn cước công dân hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, giấy khai sinh (đối với người từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi) của người nghiện ma túy.

* Số lượng hồ sơ: 01

d) Thời gian thực hiện: 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người nghiện ma túy, người đại diện hợp pháp của người nghiện ma túy từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi.

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã về việc cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng.

h) Phí, lệ phí: không

i) Tên mẫu đơn, tờ khai:

- Đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện (Mẫu số 22 Phụ lục II Nghị định số 116/2021/NĐ-CP).

- Quyết định cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng (Mẫu số 24 Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định số 116/2021/NĐ-CP).

k) Yêu cầu, điều kiện: Không có yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính.

l) Căn cứ pháp lý:

- Luật Phòng, chống ma túy số 73/2021/QH14.

- Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21/12/2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy.

Mẫu số 22. Đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện

ỦY BAN NHÂN DÂN
CẤP XÃ …………¹…………
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phỳc
---------------

………²………, ngày … tháng … năm ……

ĐĂNG KÝ CAI NGHIỆN MA TÚY TỰ NGUYỆN

KÍnh gửi: UBND ……………………¹……………………

1. Thông tin người đăng ký:

- Họ và tên (viết in hoa): …………………………………………

- Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………

- Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………… ngày cấp………… nơi cấp …..

- Nơi cư trú: …………………………………………………….………

- Số điện thoại: ……………………………………………………………

- Quan hệ với người tự nguyện cai nghiện: …………………………³…

2. Thông tin người cai nghiện ma tỳy tự nguyện:

- Họ và tên (viết in hoa): …………………………………………………

- Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………

- Số CCCD/CMND/Hộ chiếu:………… ngày cấp ……… nơi cấp ……

- Nơi cư trúy: ……………………………………………………..………

- Điện thoại liên hệ: ……………………………………………………

3. Đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện với các nội dung sau:

3.1. Địa điểm cai nghiện dự kiến (lựa chọn và đánh dấu X vào hình thức đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện phù hợp):

a) Tự nguyện cai nghiện tại gia đình, cộng đồng □

(Dự kiến kế hoạch cai nghiện theo điểm 3.3)

b) Tự nguyện cai nghiện tại cơ sở cai nghiện □

Ghi rõ tên cơ sở cai nghiện: ………………………

3.2. Thời gian cai nghiện ma tỳy tự nguyện dự kiến: ………⁴……… tháng.

3.3. Dự kiến kế hoạch cai nghiện tự nguyện⁵:

TT	Nội dung	Địa điểm thực hiện
1	Xây dựng kế hoạch cai nghiện.	□ Tại gia đình, cộng đồng (Ghi rừ địa chỉ nhà (tổ, thôn, xóm, bản):………………………………………………… □ Tại cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện: (ghi rõ tên, địa chỉ)…………………………………………………………
2	Điều trị cắt cơn, giải độc, điều trị cỏc rối loạn tâm thần.	□ Tại gia đình, cộng đồng (Ghi rõ địa chỉ nhà (tổ, thôn, xóm, bản):………………………………………………… □ Tại cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện: (ghi rõ tên, địa chỉ)…………………………………………………………
3	Phục hồi hành vi, nhân cách.	□ Tại gia đình, cộng đồng (Ghi rõ địa chỉ nhà (tổ, thôn, xóm, bản):………………………………………………… □ Tại cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện: (ghi rõ tên, địa chỉ)…… …………………………………………………
4	Học nghề, dự kiến kế hoạch hòa nhập	□ Tại gia đình, cộng đồng (Ghi rõ địa chỉ nhà (tổ, thôn, xóm, bản):…………… ………………………………… □ Tại cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện: (Ghi rõ địa chỉ nhà (tổ, thôn, xóm, bản):…………… ……………………

4. Cam kết của người cai nghiện ma túy:

- Thực hiện đỳng quy trình, thời gian cai nghiện theo đăng ký.

- Tuân thủ quy định quản lý của UBND cấp xó, hướng dẫn của đơn vị cung cấp dịch vụ cai nghiện trong quá trình thực hiện kế hoạch cai nghiện ma túy của cá nhân (nếu sử dụng dịch vụ cai nghiện).

- Không sử dụng ma túy dưới bất kỳ hình thức nào.

5. Cam kết của đại diện gia đình hoặc người đại diện theo pháp luật:

- Quản lý, hỗ trợ, động viên người cai nghiện ma túy thực hiện kế hoạch cai nghiện theo đăng ký; không để người cai nghiện sử dụng ma túy dưới bất kỳ hình thức nào.

- Tạo điều kiện vật chất, tinh thần để người cai nghiện ma túy phục hồi sức khỏe, tâm lý; thực hiện cácc biện pháp hỗ trợ, can thiệp, bảo vệ phù hợp theo quy định của pháp luật về bảo vệ trẻ em tham gia học tập (đối với người dưới 18 tuổi), học nghề, tạo việc làm, sinh kế giúp người cai nghiện hòa nhập cộng đồng, xã hội./.

NGƯỜI ĐĂNG KÝ
(Ký, ghi rừ họ tên)

ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH
(Ký, ghi rừ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA
CÁN BỘ TIẾP NHẬN
(Ký, ghi rừ họ tên)

Mẫu số 24. Quyết định cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng

ỦY BAN NHÂN DÂN
CẤP XÃ …………¹…………
-------

Số: /QĐ-UBND

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………²………, ngày … tháng … năm ……

QUYẾT ĐỊNH

Cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng

CHỦ TỊCH UBND ……………¹……………

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;

Theo đề nghị của Trưởng Công an xã, phường

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cai nghiện ma tỳy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng đối với:

1. Ông (bà) …………………………………… Giới tính ………………

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………

- Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ……… ngày cấp ……… nơi cấp …….

- Nơi cư trú: …………………………………………………………

2. Thời gian cai nghiện: từ ngày ……/……/…… đến ngày .…/.…/……

Điều 2. Giao cho: ………………⁴……………………………… và gia đình ông (bà): ………………⁵……………… phối hợp hỗ trợ, quản lý ông (bà): ………………²……………… thực hiện cai nghiện ma túy tự nguyện theo đăng ký.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày …… tháng …… năm ……

Ông/bà có tên tại Điều 1, cơ quan, tổ chức, cá nhân được giao tại Điều 2 chịu trácch nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Lưu: VT Ủy ban nhân dân.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

_____________________

2. Thủ tục quyết định cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình

01. Thủ tục Quyết định quản lý cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên có trách nhiệm đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú. Tổ công tác giúp Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình.

Bước 2: Trong thời hạn 03 (ba) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình, Tổ công tác có trách nhiệm thẩm tra hồ sơ và làm văn bản trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình.

b) Cách thức thực hiện: - Nộp hồ sơ trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.

c) Thành phần, số lượng:

+ Thành phần:

- Đơn đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình của bản thân hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy. Nội dung đơn phải bao gồm các nội dung: tình trạng nghiện ma túy; các hình thức cai nghiện ma túy đã tham gia; tình trạng sức khỏe; cam kết tự nguyện cai nghiện ma túy tại gia đình.

- Bản sơ yếu lý lịch của người nghiện ma tuý

- Kế hoạch cai nghiện cá nhân của người nghiện ma túy.

+ Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời gian thực hiện:03 (ba) ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:- Ủy ban nhân dân cấp xã

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:- Quyết định quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình.

h) Phí, lệ phí: Không

i) Yêu cầu, điều kiện:- Người nghiện ma túy đang cư trú tại cộng đồng tự giác khai báo và tự nguyện đăng ký cai nghiện tại gia đình.

k) Căn cứ pháp lý:

- Nghị định 94/2010/NĐ-CP ngày 09/9/2010 quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng

III. LĨNH VỰC TRẺ EM

01. Thủ tục đăng ký nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em đối với cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế không phải là người thân thích của trẻ em

a) Trình tự thực hiện:

- Cá nhân, người đại diện gia đình có nguyện vọng và đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế làm hồ sơ theo quy định, gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú để lập danh sách đăng ký nhận chăm sóc thay thế.

- Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm tiếp nhận, lập, lưu trữ danh sách cá nhân, gia đình có nguyện vọng nhận chăm sóc thay thế; hằng quý cập nhật danh sách gửi cơ quan lao động - thương binh và xã hội cấp huyện để thực hiện trách nhiệm điều phối việc lựa chọn cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.

- Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã có trách nhiệm lựa chọn hình thức, cá nhân, gia đình chăm sóc thay thế phù hợp với trẻ em; xác minh điều kiện của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế; cung cấp thông tin về cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em và lấy ý kiến của trẻ em từ đủ 07 tuổi trở lên; lựa chọn, thông báo, cung cấp thông tin, hồ sơ của trẻ em cần chăm sóc thay thế cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.

- Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế có trách nhiệm ban hành quyết định giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế; tổ chức việc giao, nhận trẻ em giữa Ủy ban nhân dân cấp xã và cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày ban hành quyết định.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước

c) Thành phần, số lượng:

+ Thành phần:

- Đơn đăng ký nhận chăm sóc thay thế.

- Giấy khám sức khỏe trong thời gian 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ do cơ quan y tế cấp theo quy định của pháp luật.

- Lý lịch tư pháp do cơ quan có thẩm quyền cấp (đối với cá nhân, người đại diện gia đình chăm sóc, thay thế là người nước ngoài).

+ Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời gian thực hiện: Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày ban hành quyết định, Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức việc giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của cá nhân, người đại diện gia đình có nguyện vọng nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.

h) Phí, lệ phí: Không

h) Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn đăng ký nhận chăm sóc thay thế - Mẫu số 08 (Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em).

i) Yêu cầu, điều kiện: Cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế phải bảo đảm các điều kiện sau đây:

- Cá nhân, người đại diện gia đình là người cư trú tại Việt Nam; có sức khỏe và có năng lực hành vi dân sự đầy đủ; có tư cách đạo đức tốt; không bị hạn chế một số quyền của cha, mẹ đối với con chưa thành niên; không bị truy cứu trách nhiệm hình sự, xử lý vi phạm hành chính về các hành vi xâm hại trẻ em; không bị kết án về một trong các tội cố ý xâm phạm tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, danh dự của người khác, ngược đãi hoặc hành hạ ông bà, cha mẹ, vợ chồng, con, cháu, người có công nuôi dưỡng mình, dụ dỗ, ép buộc hoặc chứa chấp người chưa thành niên vi phạm pháp luật, mua, bán, đánh tráo, chiếm đoạt trẻ em.

- Có chỗ ở và điều kiện kinh tế phù hợp, bảo đảm chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em.

- Tự nguyện nhận chăm sóc trẻ em; có sự đồng thuận giữa các thành viên trong gia đình về việc nhận chăm sóc trẻ em; các thành viên trong gia đình không bị truy cứu trách nhiệm hình sự, xử lý vi phạm hành chính về các hành vi xâm hại trẻ em.

- Người thân thích nhận trẻ em chăm sóc thay thế phải là người thành niên; các trường hợp khác phải hơn trẻ em từ 20 tuổi trở lên.

- Cá nhân, người đại diện gia đình là người nước ngoài phải cư trú tại Việt Nam ít nhất 06 tháng và còn thời hạn cư trú tại Việt Nam ít nhất 12 tháng vào thời điểm đăng ký.

k) Căn cứ pháp lý:

- Luật trẻ em năm 2016.

- Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em.

Mẫu số 08

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------

ĐƠN ĐĂNG KÝ NHẬN CHĂM SÓC THAY THẾ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ..................................

Tên tôi là (Viết chữ in hoa):........................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../.../...Giới tính: …...Dân tộc: ….......Quốc tịch ...........

CMND/CCCD/hộ chiếu số: …....…......Cấp ngày …../..../....Nơi cấp….....……

Thời hạn visa (đối với người nước ngoài): ….....………………………………..

Nơi cư trú: ….....….....….....….....….....….....….....….....….................................

Trình độ học vấn: ….....….....….....….....….....….....….....…...............................

Nghề nghiệp: ….....….....….....….....….....….....….....….....….....………………

Tên, địa chỉ cơ quan/Nơi làm việc: ….....….....….....….....….....…......................

Địa chỉ liên hệ: ….....….....….....….....…..........................

Số điện thoại liên hệ: ….....….....….....…....., Email (nếu có) …………………………

Xét thấy bản thân và gia đình đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế. Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn xem xét cho tôi được đăng ký nhận chăm sóc thay thế cháu ….....….....….... (trai hoặc gái), độ tuổi …....., dân tộc ….....…..... tại gia đình.

Những yêu cầu cụ thể khác về trẻ em cần nhận chăm sóc: ……………………….

Nếu được nhận chăm sóc thay thế trẻ em, tôi cam kết sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng cháu theo đúng quy định.

......., ngày ....... tháng ....... năm 20....
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

2. Thủ tục Chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em

a) Trình tự thực hiện:

* Đối với trường hợp chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em theo đề nghị của cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế:

- Cá nhân, đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em gửi đơn đề nghị chấm dứt việc chăm sóc thay thế (theo Mẫu số 15 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi ban hành quyết định giao, nhận trẻ em để thực hiện thủ tục chấm dứt việc chăm sóc thay thế.

- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm ban hành quyết định chấm dứt việc chăm sóc thay thế và chuyển hình thức chăm sóc thay thế (Mẫu số 16 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) vào kết quả theo dõi, đánh giá việc trẻ em được cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế, theo đề nghị của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế hoặc theo nguyện vọng của trẻ em.

* Đối với trường hợp chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em tại cơ sở trợ giúp xã hội để chuyển đến cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế:

Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận quyết định giao trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện hoặc cá nhân có thẩm quyền quyết định chấm dứt việc chăm sóc trẻ em tại cơ sở trợ giúp xã hội và gửi quyết định này đến Ủy ban nhân dân cấp xã để thực hiện giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

+ Thành phần:

Đơn đề nghị chấm dứt việc chăm sóc thay thế.

+ Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời gian thực hiện: 5 ngày

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện; Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em và chuyển hình thức chăm sóc thay thế cho trẻ em.

- Quyết định của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện hoặc cá nhân có thẩm quyền quyết định chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em tại cơ sở trợ giúp xã hội.

h) Phí, lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn đề nghị chấm dứt việc chăm sóc thay thế (Mẫu số 15)

k) Yêu cầu, điều kiện:

- Cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế đề nghị chấm dứt việc chăm sóc trẻ em;

- Trẻ em đang được chăm sóc thay thế có hành vi cố ý xâm phạm nghiêm trọng tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, danh dự của cá nhân, thành viên gia đình nhận chăm sóc thay thế.

l) Căn cứ pháp lý:

- Luật trẻ em năm 2016.

- Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em.

Mẫu số 15

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤM DỨT VIỆC CHĂM SÓC THAY THẾ

Kính gửi: ...........................................................................

Tên tôi là: ..............................................................................

Hiện đang cư trú tại ..............................................................................

Xét thấy cá nhân và gia đình không còn đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ em........................ sinh ngày ........ tháng ........ năm .................. được nhận chăm sóc thay thế theo Quyết định số ngày.... tháng.... năm

Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn xem xét, cho phép gia đình và tôi được chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em từ ngày .... tháng ... năm

Lý do:

1. ..............................................................................

2. ..............................................................................

3. ..............................................................................

Tôi cam đoan chấp hành các quy định của pháp luật về việc chăm sóc thay thế và chấm dứt chăm sóc thay thế đối với trẻ em.

Ngày......... tháng ........ năm 20....
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 16

ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn ..(1)..	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số..../QĐ-UBND	....(2)...., ngày .... tháng .... năm 20....

QUYẾT ĐỊNH

Về việc chấm dứt và chuyển hình thức chăm sóc thay thế trẻ em ...(3)...

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN....(1).....

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016;

Căn cứ Nghị định số ............./2017/NĐ-CP ngày..........tháng..... năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em;

Xét đề nghị của ông/bà ........(4)......,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Chấm dứt việc chăm sóc thay thế của cá nhân, gia đình:

Ông/bà ... (5)... CMND/CCCD/Hộ chiếu số:...Cấp ngày.../.../..., nơi cấp: ..............

Đối với ..............(3).........., Ngày, tháng, năm sinh: ........... Giới tính: ................

Nơi sinh: ..................., Dân tộc: ..................., Quốc tịch: ..................................

Nơi cư trú .................(6)........................................................................................ kể từ ngày ...............tháng ...............năm ............

Điều 2. Giao trẻ em ...................(3)................... tại Điều 1,

Cho cá nhân, đại diện gia đình/cơ sở nhận chăm sóc thay thế là:

Ông/bà........... (5)/(7)........ đại diện cơ sở nhận chăm sóc thay thế .... (8).............

CMND /CCCD/Hộ chiếu số: ............Cấp ngày.../.../... , nơi cấp: ...................

Thời gian chăm sóc thay thế trẻ em ...........(3)........... được thực hiện từ ngày .......... tháng .............. năm ...............đến ngày ...........tháng ..........năm .......

Điều 3. Ông/bà ....... (5)......./ cơ sở nhận chăm sóc thay thế ...(8)....., có trách nhiệm chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục và bảo đảm sự phát triển của trẻ em theo quy định của Luật trẻ em và pháp luật có liên quan.

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 5. Ông/bà .............(5)/(7)..........đại diện cho cơ sở nhận chăm sóc thay thế ...(8)...... , ông/bà ........(4)......... , các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 5;
- Phòng LĐTBXH huyện (để b/c);
- Sở LĐTBXH (để b/c);
- Lưu hồ sơ.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

3. Thủ tục Áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em

a) Trình tự thực hiện:

- Các cơ quan, tổ chức, cơ sở giáo dục, gia đình, cá nhân nếu phát hiện hoặc có thông tin về hành vi xâm hại trẻ em hoặc trẻ em có nguy cơ bị xâm hại có trách nhiệm thông báo ngay cho Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em hoặc cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp hoặc cơ quan công an các cấp hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc (nơi tiếp nhận thông tin).

- Nơi tiếp nhận thông tin có trách nhiệm ghi chép đầy đủ thông tin về hành vi xâm hại trẻ em, trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị xâm hại (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp, cơ quan công an các cấp, Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc hoặc nơi trẻ em cư trú thực hiện việc kiểm tra tính xác thực về hành vi xâm hại, tình trạng mất an toàn, mức độ nguy cơ gây tổn hại đối với trẻ em. Cơ quan, tổ chức, cá nhân có nhiệm vụ bảo vệ, chăm sóc, giáo dục trẻ em có trách nhiệm cung cấp thông tin và phối hợp thực hiện khi được yêu cầu.

- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc chỉ đạo người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã tiến hành việc đánh giá nguy cơ ban đầu, mức độ tổn hại của trẻ em (theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) để có cơ sở áp dụng hoặc không áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp.

- Trường hợp trẻ em được xác định có nguy cơ hoặc đang bị tổn hại nghiêm trọng về tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm thì trong vòng 12 giờ từ khi nhận thông tin, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền phải áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước

c) Thành phần, số lượng:

+ Thành phần:

- Báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em (do Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em hoặc cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp hoặc cơ quan công an các cấp hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra vụ việc lập).

- Bản đánh giá nguy cơ ban đầu, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn tạm thời cho trẻ (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

- Dự thảo Quyết định về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em (Mẫu số 07 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Tài liệu khác có liên quan (nếu có).

+ Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời gian thực hiện: Trong vòng 12 giờ từ khi nhận thông tin trẻ em được xác định có nguy cơ hoặc đang bị tổn hại nghiêm trọng về tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền phải áp dụng các biện pháp can thiệp khẩn cấp hoặc tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp, cơ quan công an các cấp, Ủy ban nhân dân cấp xã, người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

- Các biện pháp can thiệp khẩn cấp cho trẻ em hoặc biện pháp tạm thời cách ly trẻ em khỏi môi trường hoặc người gây tổn hại cho trẻ em.

- Quyết định về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em

h) Phí, lệ phí: Không

i) Yêu cầu, điều kiện:

Trẻ em cần được bảo vệ khẩn cấp (là trẻ em đang bị đe dọa hoặc bị gây tổn hại nghiêm trọng đến tính mạng, sức khỏe, nhân phẩm hoặc cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em chính là người gây tổn hại cho trẻ em).

- Trẻ em bị xâm hại, có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi bởi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em; trẻ em bị xâm hại nhưng cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em từ chối thực hiện kế hoạch hỗ trợ, can thiệp hoặc trẻ em bị xâm hại có nguy cơ tiếp tục bị xâm hại bởi cha mẹ, người chăm sóc trẻ em.

k) Căn cứ pháp lý:

- Luật trẻ em năm 2016.

- Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em.

Mẫu số 01

TÊN CƠ QUAN TIẾP NHẬN THÔNG TIN …(1)… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…../BC-(2)	…(3)…, ngày … tháng … năm 20…

BÁO CÁO

TIẾP NHẬN THÔNG TIN TRẺ EM…..(4)....

A. Thông tin chung

1. Nguồn nhận thông tin

Thông qua (điện thoại/gặp trực tiếp/người khác báo):............................

Thời gian (mấy giờ).............................................. Ngày ……. tháng........ năm ….

2. Thông tin về trẻ em

Họ và tên trẻ em (5)........................................................................

Ngày tháng năm sinh (5)……………hoặc ước lượng tuổi........................

Giới tính (5): Nam…………Nữ………Không biết.............................

Địa điểm xảy ra vụ việc.........................................................................

Tình trạng hiện tại của trẻ em: (6).............................................................

Phỏng đoán hậu quả có thể sẽ xảy ra cho trẻ em nếu không có được hỗ trợ, can thiệp?.

Họ và tên cha: (5)………..Tuổi…….. Nghề nghiệp...........................................................

Họ và tên mẹ: (5)………..Tuổi……..Nghề nghiệp............................................................

Hoàn cảnh gia đình: (5)...................................................................

Hiện tại ai là người chăm sóc trẻ em (nếu biết)..................................................

Những hành động hỗ trợ, can thiệp đã được thực hiện đối với trẻ em trước khi nhận được thông tin:……………………………………………………

3. Thông tin về người cung cấp thông tin (nếu đồng ý cung cấp)

Họ và tên…………………………. Số điện thoại.................................

Địa chỉ.........................................................................................

Ghi chú thêm...............................................................................................

Cán bộ tiếp nhận thông tin

(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 02

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ BAN ĐẦU, THỰC HIỆN CÁC BIỆN PHÁP BẢO ĐẢM AN TOÀN TẠM THỜI CHO TRẺ EM

Ngày, tháng, năm tiến hành đánh giá: ………………………………………….

1. Đánh giá nguy cơ sơ bộ

1. Đánh giá mức độ tổn hại (Cao, Trung bình, Thấp)
1.1. Mức độ tổn hại của trẻ em	Cao (trẻ em bị tổn hại nghiêm trọng, đe dọa tính mạng); Trung bình (trẻ em bị tổn hại, nhưng không nghiêm trọng); Thấp (trẻ em ít hoặc không bị tổn hại).
1.2. Nguy cơ trẻ em tiếp tục bị tổn hại nếu ở trong tình trạng hiện tại	Cao (đối tượng xâm hại có khả năng tiếp cận trẻ em dễ dàng và thường xuyên); Trung bình (đối tượng xâm hại có cơ hội tiếp cận trẻ em, nhưng không thường xuyên); Thấp (đối tượng xâm hại ít hoặc không có khả năng tiếp cận trẻ em).
Tổng số (số lượng Cao, Trung bình, Thấp)	Cao:	Trung bình:	Thấp:
2. Đánh giá khả năng tự bảo vệ, phục hồi của trẻ em (Cao, Trung bình, Thấp)
2.1. Khả năng tự bảo vệ của trẻ em trước các tổn hại	Cao (trẻ em có khả năng khắc phục được những tổn hại); Trung bình (trẻ em có một ít khả năng khắc phục được những tổn hại); Thấp (trẻ em không thể khắc phục được những tổn hại).
2.2 . Khả năng của trẻ em trong việc tiếp nhận sự hỗ trợ, bảo vệ của người lớn	Cao (Ngay lập tức tìm được người lớn có khả năng bảo vệ hữu hiệu cho trẻ em); Trung bình (chỉ có một số khả năng tìm được người bảo vệ hữu hiệu); Thấp (không có khả năng tìm người bảo vệ).
Tổng số (số lượng Cao, Trung bình, Thấp)	Cao:	Trung bình:	Thấp:

* Kết luận về tình trạng của trẻ em:

- Trẻ em cần được bảo vệ khẩn cấp

- Trẻ em cần được áp dụng kế hoạch hỗ trợ, can thiệp

- Trẻ em cần được tiếp tục theo dõi

2. Các biện pháp can thiệp khẩn cấp nhằm đảm bảo nhu cầu an toàn tạm thời cho trẻ em:

	Nhu cầu về an toàn của trẻ em	Dịch vụ cung cấp		Đơn vị cung cấp dịch vụ
	1. Chỗ ở và các điều kiện sinh hoạt	- Nơi chăm sóc tạm thời - Thức ăn - Quần áo
	2. An toàn thể chất	- Chăm sóc y tế - Chăm sóc tinh thần
*Nơi nhận:* - Chủ tịch UBND cấp xã; - Lưu hồ sơ.			Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 07

ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn ..(1).. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số..../QĐ-UBND	....(2)...., ngày .... tháng .... năm 20....

QUYẾT ĐỊNH

Về việc tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN...(1)....

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016;

Căn cứ Nghị định số ...... /2017/NĐ-CP ngày…../..... /2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em;

Xét đề nghị của ông/bà ...(3)

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Tạm thời cách ly... (4)..., sinh ngày ... tháng ... năm..., hiện trú tại ... (5)... khỏi cha/mẹ/người chăm sóc trẻ em là ông/bà ...(6)... hiện trú tại ... (5)... trong thời hạn ... (7)... ngày/tháng kể từ ngày... tháng... năm 20...

Điều 2. Người tiếp nhận cháu ...(4)... là ông/bà...(8) ... ở địa chỉ...(5)....

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Ông/bà ...(6)..., ông/bà ...(8)..., ông/bà ...(3)..., các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Phòng LĐTBXH cấp huyện (để b/c);
- Sở LĐTBXH (để b/c);
- Lưu hồ sơ.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

4. Thủ tục chuyển trẻ em đang được chăm sóc thay thế tại cơ sở trợ giúp xã hội đến cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế

a) Trình tự thực hiện:

- Người đứng đầu cơ sở trợ giúp xã hội có trách nhiệm lập danh sách (theo Mẫu số 14 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP) và hồ sơ trẻ em có nhu cầu tìm cá nhân, gia đình chăm sóc thay thế, gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội đối với cơ sở thuộc trách nhiệm quản lý cấp tỉnh hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với cơ sở thuộc trách nhiệm quản lý cấp huyện.

- Trong thời hạn 10 ngày làm việc, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Ủy ban nhân dân cấp huyện có trách nhiệm thẩm định hồ sơ, đối chiếu với danh sách cá nhân, gia đình đăng ký nhận chăm sóc thay thế để xem xét, đánh giá sự phù hợp của cá nhân, gia đình đăng ký nhận chăm sóc thay thế; nếu thấy phù hợp, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Ủy ban nhân dân cấp huyện chuyển danh sách và hồ sơ đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cá nhân, gia đình đăng ký nhận chăm sóc thay thế cư trú.

- Người đứng đầu cơ sở trợ giúp xã hội có trách nhiệm phối hợp với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế thông báo tình hình của trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế, tổ chức cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế tiếp xúc với trẻ em và đưa trẻ em đến nhà của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế để trẻ em làm quen với môi trường mới; lấy ý kiến, nguyện vọng của trẻ em về cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế trong trường hợp trẻ em từ đủ 07 tuổi trở lên.

- Trong thời hạn 15 ngày làm việc, Ủy ban nhân dân cấp xã xem xét các điều kiện của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế, nếu đủ điều kiện, Ủy ban nhân dân cấp xã quyết định giao trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế. Ủy ban nhân dân cấp xã gửi quyết định giao trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện hoặc cơ quan, tổ chức có thẩm quyền để làm cơ sở chấm dứt việc chăm sóc thay thế cho trẻ em tại cơ sở trợ giúp xã hội. Việc giao, nhận trẻ em được thực hiện khi có quyết định chăm sóc thay thế của Ủy ban nhân dân cấp xã và quyết định chấm dứt chăm sóc thay thế tại cơ sở trợ giúp xã hội.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước

c) Thành phần, số lượng:

+ Thành phần:

- Danh sách trẻ em cần được chuyển hình thức chăm sóc thay thế.

- Hồ sơ trẻ em có nhu cầu tìm cá nhân, gia đình chăm sóc thay thế, gồm:

+ Giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu (nếu có);

+ Giấy khám sức khỏe do cơ quan y tế cấp theo quy định của pháp luật;

+ 02 ảnh toàn thân, nhìn thẳng, kích cỡ 8 cm x 10 cm, chụp trong thời gian trước thời điểm lập hồ sơ không quá 06 tháng;

+ Báo cáo đánh giá của người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã về hoàn cảnh, tình trạng và nhu cầu, nguyện vọng của trẻ em (theo Mẫu số 10 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP);

+ Biên bản xác nhận do Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc công an cấp xã nơi phát hiện trẻ em bị bỏ rơi;

+ Bản sao Quyết định tạm thời cách ly trẻ em khỏi cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em và áp dụng biện pháp chăm sóc thay thế của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Tòa án nhân dân cấp huyện.

+ Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời gian thực hiện: 25 ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện; Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã giao trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế

h) Phí, lệ phí: Không

i) Yêu cầu, điều kiện: Cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế phải bảo đảm các điều kiện sau đây:

- Có chỗ ở và điều kiện kinh tế phù hợp, bảo đảm chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em.

- Người thân thích nhận trẻ em chăm sóc thay thế phải là người thành niên; các trường hợp khác phải hơn trẻ em từ 20 tuổi trở lên.

k) Căn cứ pháp lý:

- Luật trẻ em năm 2016.

- Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em.

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

BÁO CÁO

ĐÁNH GIÁ HOÀN CẢNH, TÌNH TRẠNG VÀ NHU CẦU, NGUYỆN VỌNG CỦA TRẺ EM CẦN CHĂM SÓC THAY THẾ

Họ tên trẻ em
Ngày tháng năm sinh:
Giới tính:
Nơi cư trú:	Thôn ..............Xã/phường..... Quận/huyện......tỉnh/thành phố
Đặc điểm nhận dạng/dấu tích cơ thể ........(nếu có)
Xác định trường hợp trẻ em cần chăm sóc thay thế (Theo quy định tại Điều 62 của Luật trẻ em 2016)
Tình trạng gia đình ruột thịt của trẻ em (nếu có)
Họ và tên cha, mẹ hoặc người chăm sóc trẻ em
Anh, chị, em ruột của trẻ em: (Họ và tên, tuổi, giới tính)	Anh:
	Chị:
	Em:
1. Tình trạng trẻ em
Xác định trường hợp trẻ em cần	Tình trạng trẻ em	Nhu cầu cần đáp ứng
Sửc khoẻ thể chất
Sức khoẻ tâm thần
Học tập
Điều kiện chăm sóc hiện tại (ăn, ở, mặc, đi lại, khám, chữa bệnh,...)
Nguy cơ tổn hại của trẻ em
Nguyên nhân hoặc thủ phạm gây tổn hại cho trẻ em
2. Thông tin khác về trẻ em: .............

3. Đánh giá, kiến nghị:

3.1 Đánh giá:

- Đánh giá về sức khỏe thể chất (Tốt, Bình thường, Yếu): .....................................

- Đánh giá về sức khỏe tâm thần (Tốt, Bình thường, Yếu): ..........................

- Đánh giá về học tập (Đạt, Không đạt): ........................................................

3.2 Tình trạng của trẻ em cần được bảo vệ:

- Khẩn cấp cách ly khỏi cha, mẹ, người chăm sóc.

- Cần được chăm sóc thay thế trong thời gian .............tuần/tháng.

3.3. Những dịch vụ hỗ trợ, can thiệp cho trẻ em:

3.4 Ý kiến, nguyện vọng của trẻ em về chăm sóc thay thế (dành cho trẻ em từ đủ 7 tuổi trở lên):

4. Hình thức chăm sóc thay thế phù hợp:

Nơi nhận:
- UBND xã (để b/c);
- Phòng LĐTBXH huyện (để b/c);
- Lưu hồ sơ.

Người làm báo cáo
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 14

Tên cơ sở trợ giúp xã hội .................

Danh sách trẻ em cần được chuyển hình thức chăm sóc thay thế

Họ và tên trẻ em

Ngày, tháng, năm sinh

Nơi sinh

Giới tính

Dân tộc

Họ và tên cha, mẹ đẻ

Tình trạng sức khỏe của trẻ em

Hình thức chăm sóc thay thế dự kiến

Dự kiến thời gian nhận chăm sóc thay thế

Ghi chú

CSTT bởi người thân thích

CSTT bởi người không thân thích

CSTT bởi hình thức nhận con nuôi

Người lập danh sách
(Ký, ghi rõ họ và tên)

GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

5. Thông báo nhận chăm sóc thay thế cho trẻ em đối với cá nhân, người đại diện gia đình nhận chăm sóc thay thế là người thân thích của trẻ em

a) Trình tự thực hiện:

- Cá nhân, người đại diện gia đình là người thân thích của trẻ em đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế phải thông báo với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú để ra quyết định giao, nhận chăm sóc thay thế.

- Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã có trách nhiệm xác minh điều kiện của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế (Mẫu số 11 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế có trách nhiệm ban hành quyết định giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế trên cơ sở báo cáo xác minh của người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (Mẫu số 12 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước

c) Thành phần, số lượng:

+ Thành phần: Không quy định.

+ Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời gian thực hiện: Trong thời hạn 15 ngày làm việc kể từ ngày ban hành quyết định, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã giao quyết định cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

f) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định giao, nhận trẻ em cho cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

g) Phí, lệ phí: Không

h) Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn đăng ký nhận chăm sóc thay thế - Mẫu số 08

i) Yêu cầu, điều kiện: Cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế phải bảo đảm các điều kiện sau đây:

- Có chỗ ở và điều kiện kinh tế phù hợp, bảo đảm chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục trẻ em;

- Người thân thích nhận trẻ em chăm sóc thay thế phải là người thành niên; các trường hợp khác phải hơn trẻ em từ 20 tuổi trở lên.

kl) Căn cứ pháp lý:

- Luật trẻ em năm 2016.

- Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em.

Mẫu số 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

BÁO CÁO

XÁC MINH CÁ NHÂN, GIA ĐÌNH NHẬN CHĂM SÓC THAY THẾ

Phần 1. THÔNG TIN CỦA CÁ NHÂN, GIA ĐÌNH NHẬN CHĂM SÓC THAY THẾ

1. Thông tin về cá nhân nhận chăm sóc thay thế:

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): .......................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../.../ ...Giới tính: .........Dân tộc: ........Quốc tịch ...........

CMND/CCCD/Hộ chiếu số .................Cấp ngày ....../......./....... Nơi cấp: ...........

Thời hạn visa (đối với người nước ngoài) ...................................................

Nơi cư trú: .........................................................................................

Trình độ học vấn: ......................................................................................

Nghề nghiệp: ...........................................................................................

Tên, địa chỉ cơ quan/Nơi làm việc: ....................................................................

Số điện thoại liên hệ: ........................, Email (nếu có) ....................................

Mức thu nhập hàng tháng: ..............................................................

1.2. Tình trạng sức khoẻ (ghi cụ thể) ........................................................

Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ....................................)

(Mức độ khuyết tật ...............................)

Có mắc bệnh mãn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ....................................)

1.3. Tình trạng hôn nhân:

□ Chưa kết hôn □ Kết hôn □ Ly hôn □ Ly thân □ Goá vợ/chồng

1.4. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):………………………………………………………………………….

..................................................................................................................................

1.5. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc thay thế trẻ em (Ghi cụ thể): .....................

2. Thông tin về vợ hoặc chồng của cá nhân nhận chăm sóc thay thế:

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: .../..../....Giới tính: ........Dân tộc: .............Quốc tịch .......

CMND/CCCD/Hộ chiếu số ......................Cấp ngày ....../......./....... Nơi cấp: .......

Thời hạn visa (đối với người nước ngoài) .........................................................

Nơi cư trú: .........................................................................................................

Trình độ học vấn: ...................................................................................................

Nghề nghiệp: .........................................................................................................

Tên, địa chỉ cơ quan/Nơi làm việc: .....................................................................

Số điện thoại liên hệ: ........................, Email (nếu có) .........................................

2.2. Tình trạng sức khoẻ (ghi cụ thể) ......................................................................

Có khuyết tật không? □ Không □ Có (Dạng tật ....................................)

(Mức độ khuyết tật ................................)

Có mắc bệnh mãn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh ....................................)

2.3. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):

..............................................................................................................................

.................................................................................................................................

2.4. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc thay thế trẻ em (Ghi cụ thể): ........................

3. Thông tin về gia đình:

3.1. Số thành viên sống trong gia đình hiện nay: □ người, cụ thể như sau:

a) Họ và tên: ...................................., năm sinh: ......................, giới tính: …..

- Dân tộc: ........., quốc tịch: ........, tình trạng sức khoẻ: ...........,nghề nghiệp: .......

- Quan hệ với cá nhân nhận chăm sóc thay thế: ........................................

- Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian)………………………………………………

b) Họ và tên: ............................, năm sinh: .........................., giới tính: ................

- Dân tộc:...., quốc tịch: ........., tình trạng sức khoẻ: ........, nghề nghiệp: ..............

- Quan hệ với cá nhân nhận chăm sóc thay thế: .....................................................

- Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian)……………………………………………………………………………….

c) Họ và tên: ..........................., năm sinh:......................, giới tính:.......................

- Dân tộc:..., quốc tịch: ............, tình trạng sức khoẻ: ............., nghề nghiệp: .......

- Quan hệ với cá nhân nhận chăm sóc thay thế: ....................................

- Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian)................................

3.2. Gia đình có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

3.3. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ............................................................

3.4. Thu nhập trung bình hàng tháng của gia đình (trong 12 tháng qua):……đ/tháng

Từ nguồn:

□ Làm công nhật □ Lương tháng/tuần □ Buôn bán, kinh doanh □ Chế độ chính sách XH □ Làm nông nghiệp

4. Yêu cầu của cá nhân, gia đình nhận chăm sóc thay thế:

4.1. Lý do chọn chăm sóc thay thế trẻ em: ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

4.2. Yêu cầu về trẻ em nhận chăm sóc thay thế:

a. Độ tuổi của trẻ em: ......., b. Giới tính của trẻ em: ..........., c. Dân tộc: ............

4.3. Ý kiến của các thành viên trong gia đình khi nhận chăm sóc thay thế trẻ em (nếu có): .......................................................................................................

4.4. Thời gian nhận chăm sóc thay thế trẻ em: ..............tháng.

5. Điều kiện về lý lịch tư pháp (dựa vào phần lý lịch tư pháp để đánh giá):

Phần 2. KẾT LUẬN:

1. Đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế: ...................................

2. Không đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế: ................................

+ Lý do:………………………....

XÁC NHẬN CỦA UBND CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
Xác nhận ông (bà) .......................................
đủ điều kiện nhận chăm sóc thay thế trẻ em theo quy định./.
Ngày ..... tháng ...... năm 20...
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

Người làm công tác bảo vệ trẻ em
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 12

ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn ..(1)..	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số..../QĐ-UBND	....(2)...., ngày .... tháng .... năm 20....

QUYẾT ĐỊNH

Về việc giao, nhận việc chăm sóc thay thế trẻ em ... (3)...

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN...(1)...

Căn cứ Luật tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật trẻ em ngày 05 tháng 4 năm 2016;

Căn cứ Nghị định số /2017/NĐ-CP ngày tháng năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em;

Xét đề nghị của ông/bà ...(4)... ,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Giao trẻ em ...(3)..., Giới tính: ............., Ngày, tháng, năm sinh: ........

Nơi sinh: .........................., Dân tộc: .................., Quốc tịch: .................................

Nơi cư trú: ..............................(5)................................................................................

Cho:

Ông/bà: ....(6)/(7)........... CMND/CCCD/Hộ chiếu số: ...........cấp ngày ...../..../.....

Nơi cư trú: .......................................(5).........................

Tiếp nhận và chăm sóc nuôi dưỡng.

Thời gian chăm sóc thay thế trẻ em từ ngày ..................tháng.................năm................đến ngày tháng............... năm..........

Điều 2. Gia đình ông/bà ........(6)......./ cơ sở nhận chăm sóc thay thế ........(8)......... có trách nhiệm chăm sóc, đảm bảo sự an toàn cho trẻ em nhận chăm sóc thay thế theo quy định của Luật trẻ em và pháp luật có liên quan.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 4. Ông/bà ..............(6)/(7) ....................., ông/bà ......... (4)........., các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Phòng LĐTBXH huyện (để b/c);
- Sở LĐTBXH (để b/c);
- Lưu hồ sơ.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN GIAO NHẬN VIỆC CHĂM SÓC THAY THẾ
(Kèm theo Quyết định về việc giao, nhận chăm sóc thay thế trẻ em)

Thực hiện Quyết định số ................../QĐ-UBND ngày..........tháng...............năm......... của Ủy ban nhân dân xã/phường ..........

Hôm nay, vào hồi ................giờ ...................phút, ngày ..............tháng ...........năm .............. tại trụ sở Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ...............

Chúng tôi gồm:

A. Bên giao trẻ em - Đại diện Ủy ban nhân dân xã/phường ............................

1. Ông/Bà: ..............................................................................................................

Chức vụ: .................................................................................................................

2. Ông/bà (người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã): ...............

B. Bên nhận chăm sóc thay thế trẻ em:

Ông/bà: ...............................................................................

Sinh ngày .......tháng.......năm.................., nơi sinh: .........................

Dân tộc : ................................., Quốc tịch:...........................

Nơi cư trú:.....................................................................

Nghề nghiệp:.....................................................................................

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu số................................

Nơi cấp: ..........................................,ngày tháng năm cấp:...............................

Địa chỉ liên hệ:.......................................................................................

Điện thoại:........................................................................................................

Email (nếu có):....................................................................................

Đã hoàn thành việc giao nhận trẻ em dưới đây để chăm sóc thay thế:

Họ và tên (trẻ em được nhận chăm sóc thay thế): .........................................

Giới tính: .................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................

Nơi sinh: ..............................................................................

Dân tộc:.................................... Quốc tịch: ...........................................

Nơi cư trú: .....................................................................................

Thể trạng, sức khỏe hiện tại và đặc điểm nhận dạng:...............................

Chiều cao hiện tại: ................................... Cân nặng hiện tại: ......................

Biên bản này được làm thành 03 bản, 01 bản trao cho bên nhận, 02 bản lưu tại Ủy ban nhân dân xã/phường nơi cư trú của trẻ em.

Đại diện bên giao
(Ký, ghi rõ họ và tên, chức vụ và đóng dấu)

Bên nhận
(Ký, ghi rõ họ và tên)

6. Thủ tục phê duyệt kế hoạch hỗ trợ, can thiệp đối với trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi và trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt

a) Trình tự thực hiện:

- Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã (có thể yêu cầu Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em và các cơ sở cung cấp dịch vụ bảo vệ trẻ em hỗ trợ) thực hiện việc thu thập thông tin, đánh giá nguy cơ cụ thể (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

- Trường hợp trẻ em cần được áp dụng kế hoạch hỗ trợ, can thiệp, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã chủ trì cuộc họp với các cá nhân, tổ chức có trách nhiệm bảo vệ trẻ em, đại diện địa bàn dân cư nơi trẻ em cư trú, sinh sống hoặc nơi xảy ra vụ việc, cha, mẹ hoặc người chăm sóc trẻ em để xác định các biện pháp bảo vệ trẻ em.

- Căn cứ mức độ tổn hại và nhu cầu cần hỗ trợ, can thiệp đối với trẻ em, trong thời hạn 05 ngày làm việc, người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã xây dựng kế hoạch hỗ trợ, can thiệp trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã phê duyệt (theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định số 56/2017/NĐ-CP).

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước

c) Thành phần, số lượng:

+ Thành phần:

- Báo cáo tiếp nhận thông tin trẻ em và đánh giá nguy cơ ban đầu về tình trạng trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi và trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt (do Tổng đài điện thoại quốc gia bảo vệ trẻ em, cơ quan lao động - thương binh và xã hội các cấp, cơ quan công an các cấp, Ủy ban nhân dân cấp xã và người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

- Báo cáo đánh giá nguy cơ ban đầu về tình trạng trẻ em bị xâm hại hoặc có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

- Báo cáo thu thập thông tin, đánh giá nguy cơ cụ thể tình hình trẻ em (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

Biên bản cuộc họp xác định nhu cầu cần hỗ trợ, can thiệp cho trẻ em và các tài liệu khác có liên quan (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

- Dự thảo Quyết định phê duyệt và kế hoạch hỗ trợ, can thiệp (do người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã lập).

- Các tài liệu có liên quan khác (nếu có).

+ Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời gian thực hiện: 07 ngày làm việc.

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định phê duyệt và Kế hoạch hỗ trợ, can thiệp đối với trẻ em kèm theo (do Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ban hành).

h) Phí, lệ phí: Không

i) Yêu cầu, điều kiện: Trẻ em bị xâm hại, có nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi đã được người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã đánh giá nguy cơ và xác định nhu cầu cần hỗ trợ, can thiệp.

k) Căn cứ pháp lý:

- Luật trẻ em năm 2016.

- Nghị định số 56/2017/NĐ-CP ngày 09/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật trẻ em.

Mẫu số 01

TÊN CƠ QUAN TIẾP NHẬN THÔNG TIN …(1)… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:…../BC-(2)	…(3)…, ngày … tháng … năm 20…

BÁO CÁO

TIẾP NHẬN THÔNG TIN TRẺ EM…..(4)....

A. Thông tin chung

1. Nguồn nhận thông tin

Thông qua (điện thoại/gặp trực tiếp/người khác báo):.............................

Thời gian (mấy giờ).............................................. Ngày ……. tháng........ năm ….

2. Thông tin về trẻ em

Họ và tên trẻ em (5)......................................................

Ngày tháng năm sinh (5)……………hoặc ước lượng tuổi.......................................

Giới tính (5): Nam…………Nữ………Không biết...................................................

Địa điểm xảy ra vụ việc..............................................................

.Tình trạng hiện tại của trẻ em: (6)....................................................

Phỏng đoán hậu quả có thể sẽ xảy ra cho trẻ em nếu không có được hỗ trợ, can thiệp?.

Họ và tên cha: (5)………..Tuổi…….. Nghề nghiệp...........................................................

Họ và tên mẹ: (5)………..Tuổi……..Nghề nghiệp............................................................

Hoàn cảnh gia đình: (5)..........................................................................

Hiện tại ai là người chăm sóc trẻ em (nếu biết)..................................................

Những hành động hỗ trợ, can thiệp đã được thực hiện đối với trẻ em trước khi nhận được thông tin:………………………………………………………………

3. Thông tin về người cung cấp thông tin (nếu đồng ý cung cấp)

Họ và tên…………………………. Số điện thoại......................

Địa chỉ...............................................................................

Ghi chú thêm...........................................................................

Cán bộ tiếp nhận thông tin

(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 02

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ BAN ĐẦU, THỰC HIỆN CÁC BIỆN PHÁP BẢO ĐẢM AN TOÀN TẠM THỜI CHO TRẺ EM

Ngày, tháng, năm tiến hành đánh giá: ………………………………………….

1. Đánh giá nguy cơ sơ bộ

1. Đánh giá mức độ tổn hại (Cao, Trung bình, Thấp)
1.1. Mức độ tổn hại của trẻ em	Cao (trẻ em bị tổn hại nghiêm trọng, đe dọa tính mạng); Trung bình (trẻ em bị tổn hại, nhưng không nghiêm trọng); Thấp (trẻ em ít hoặc không bị tổn hại).
1.2. Nguy cơ trẻ em tiếp tục bị tổn hại nếu ở trong tình trạng hiện tại	Cao (đối tượng xâm hại có khả năng tiếp cận trẻ em dễ dàng và thường xuyên); Trung bình (đối tượng xâm hại có cơ hội tiếp cận trẻ em, nhưng không thường xuyên); Thấp (đối tượng xâm hại ít hoặc không có khả năng tiếp cận trẻ em).
Tổng số (số lượng Cao, Trung bình, Thấp)	Cao:	Trung bình:	Thấp:
2. Đánh giá khả năng tự bảo vệ, phục hồi của trẻ em (Cao, Trung bình, Thấp)
2.1. Khả năng tự bảo vệ của trẻ em trước các tổn hại	Cao (trẻ em có khả năng khắc phục được những tổn hại); Trung bình (trẻ em có một ít khả năng khắc phục được những tổn hại); Thấp (trẻ em không thể khắc phục được những tổn hại).
2.2 . Khả năng của trẻ em trong việc tiếp nhận sự hỗ trợ, bảo vệ của người lớn	Cao (Ngay lập tức tìm được người lớn có khả năng bảo vệ hữu hiệu cho trẻ em); Trung bình (chỉ có một số khả năng tìm được người bảo vệ hữu hiệu); Thấp (không có khả năng tìm người bảo vệ).
Tổng số (số lượng Cao, Trung bình, Thấp)	Cao:	Trung bình:	Thấp:

* Kết luận về tình trạng của trẻ em:

- Trẻ em cần được bảo vệ khẩn cấp

- Trẻ em cần được áp dụng kế hoạch hỗ trợ, can thiệp

- Trẻ em cần được tiếp tục theo dõi

2. Các biện pháp can thiệp khẩn cấp nhằm đảm bảo nhu cầu an toàn tạm thời cho trẻ em:

Nhu cầu về an toàn của trẻ em

Dịch vụ cung cấp

Đơn vị cung cấp dịch vụ

1. Chỗ ở và các điều kiện sinh hoạt

- Nơi chăm sóc tạm thời

- Thức ăn

- Quần áo

2. An toàn thể chất

- Chăm sóc y tế

- Chăm sóc tinh thần

Nơi nhận:
- Chủ tịch UBND cấp xã;
- Lưu hồ sơ.

Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 03

BÁO CÁO

THU THẬP THÔNG TIN, XÁC MINH VÀ ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CỤ THỂ

Họ và tên trẻ em: …………………………………………..

Họ và tên người đánh giá: …………………………………………..

Ngày, tháng, năm thực hiện bản đánh giá …………………………………………..

1. Thu thập thông tin

Câu hỏi	Trả lời
Tình trạng thể chất, tâm lý, tình cảm của trẻ em (trẻ em đã bị xâm hại hay chưa)?	Mô tả
Hoàn cảnh gia đình, mối quan hệ của trẻ em và năng lực bảo vệ trẻ em của cha, mẹ, các thành viên trong gia đình (đặc biệt là những người trực tiếp chăm sóc trẻ em, chất lượng chăm sóc như thế nào)?
Các yếu tố tác động đến chất lượng của sự chăm sóc trẻ em?	Yếu tố tích cực:
Các yếu tố tác động đến chất lượng của sự chăm sóc trẻ em?	Yếu tố tiêu cực:
Trong thời gian tới ai sẽ là người chăm sóc trẻ em?
Các yếu tố có thể sẽ tác động đến việc chăm sóc trẻ em trong thời gian tới?	Yếu tố tích cực:
	Yếu tố tiêu cực:

2. Đánh giá nguy cơ cụ thể:

a) Đánh giá mức độ tổn hại

Đánh giá mức độ tổn hại	Mức độ (Cao, Trung bình, Thấp)
1. Đánh giá mức độ trẻ em bị tổn hại	Cao (trẻ em bị tổn hại nghiêm trọng); Trung bình (trẻ em bị tổn hại nhưng không nghiêm trọng); Thấp (trẻ em bị tổn hại ít hoặc không bị tổn hại).
2. Khả năng tiếp cận trẻ em của đối tượng xâm hại (trong tương lai)	Cao (đối tượng xâm hại có khả năng tiếp cận trẻ em dễ dàng và thường xuyên); Trung bình (đối tượng xâm hại có cơ hội tiếp cận trẻ em, nhưng không thường xuyên); Thấp (đối tượng xâm hại ít hoặc không có khả năng tiếp cận trẻ em).
3. Tác động của hành vi xâm hại đến sự phát triển của trẻ em (thể chất, tâm lý, tình cảm)	Cao (có tác động nghiêm trọng đến trẻ em); Trung bình (có một vài tác động đến sự phát triển của trẻ em); Thấp (có ít hoặc không có tác động đến sự phát triển của trẻ em).
4. Những trở ngại trong môi trường chăm sóc trẻ em đối với việc bảo đảm an toàn cho trẻ em	Cao (có nhiều trở ngại để đảm bảo an toàn cho trẻ em); Trung bình (có một vài trở ngại, nhưng trẻ em vẫn có được sự bảo vệ nhất định); Thấp (có ít hoặc không có trở ngại nào cho việc bảo vệ trẻ em).
5. Không có người sẵn sàng hoặc có khả năng bảo vệ trẻ em	Cao (Không có người nào có thể bảo vệ trẻ em hoặc có người bảo vệ nhưng không được tốt); Trung bình (có một số người có thể bảo vệ trẻ em, nhưng khả năng và độ tin cậy chưa cao); Thấp (có một số người có thể bảo vệ trẻ em).
Tổng số (số lượng Cao, Trung bình, Thấp)	Cao: Trung bình: Thấp:

b) Đánh giá khả năng tự bảo vệ, phục hồi của trẻ em

Đánh giá khả năng tự bảo vệ, phục hồi của trẻ em	Mức độ (Cao, Trung bình, Thấp)
1. Khả năng tự bảo vệ của trẻ em trước những hành động của đối tượng xâm hại	Cao (trẻ em có khả năng tự bảo vệ mình); Trung bình (trẻ em có một số khả năng, nhưng không cao); Thấp (trẻ em không tự bảo vệ được).
2. Khả năng biết được những người có khả năng bảo vệ mình	Cao (trẻ em biết được người lớn nào có thể bảo vệ mình); Trung bình (trẻ em biết ít về người lớn nào có thể bảo vệ mình); Thấp (trẻ em không biết người lớn nào có thể bảo vệ mình).
3. Khả năng của trẻ em trong việc thiết lập mối quan hệ với những người có thể bảo vệ mình	Cao (trẻ em sẵn sàng và có khả năng nói chuyện với người lớn có thể bảo vệ mình); Trung bình (trẻ em có một số khả năng liên hệ với người lớn nào có thể bảo vệ mình); Thấp (trẻ em không có khả năng liên hệ với người lớn).
4. Khả năng của trẻ em trong việc nhờ người bảo vệ trẻ em	Cao (trẻ em có khả năng liên hệ với người lớn và cho người lớn biết về tình trạng không an toàn của mình); Trung bình (trẻ em có một số khả năng liên hệ với người lớn và cho người lớn biết về tình trạng không an toàn của mình); Thấp (trẻ em không có khả năng liên hệ với người lớn và cho người lớn biết về tình trạng không an toàn của mình).
5. Trẻ em có được sự theo dõi và sẵn sàng giúp đỡ của những người khác (không phải là đối tượng xâm hại)	Cao (những người hàng xóm, thầy giáo, cô giáo... thường xuyên quan sát được trẻ em); Trung bình (chỉ quan sát trẻ em ở một số thời điểm nhất định); Thấp (trẻ em ít được mọi người trông thấy).
Tổng số (số lượng Cao, Trung bình, Thấp)	Cao: Trung bình: Thấp:

3. Kết luận các nguy cơ: Trên cơ sở so sánh mức độ (Cao, Thấp, Trung bình) giữa Đánh giá mức độ tổn hại với Đánh giá khả năng tự bảo vệ, phục hồi của trẻ em:

- Trường hợp Đánh giá mức độ tổn hại của trẻ em ở mức độ Cao nhiều hơn Đánh giá khả năng tự bảo vệ, phục hồi của trẻ em: Trẻ em có nguy cơ cao tiếp tục bị xâm hại hoặc mức độ trẻ em bị tổn hại vẫn rất nghiêm trọng.

- Trường hợp Đánh giá mức độ tổn hại ở mức độ Cao ít hơn hoặc tương đương với Đánh giá khả năng tự bảo vệ, phục hồi của trẻ em: Trẻ em không có hoặc ít có nguy cơ tiếp tục bị xâm hại hoặc mức độ tổn hại của trẻ em ít nghiêm trọng.

4. Xác định các vấn đề của trẻ em: Trên cơ sở kết luận các nguy cơ, xác định các vấn đề của trẻ em (sắp xếp theo thứ tự ưu tiên cần hỗ trợ, can thiệp).

Ví dụ:

- Các tổn hại về thể chất, tâm lý, tình cảm nghiêm trọng.

- Môi trường chăm sóc trẻ có nhiều nguy cơ có thể khiến trẻ em tiếp tục bị xâm hại.

-.................................................................................................................................

5. Ý kiến, nguyện vọng của trẻ em:

-.................................................................................................................................

6. Ý kiến, nguyện vọng của cha, mẹ, người chăm sóc trẻ em:

-.................................................................................................................................

7. Xác định nhu cầu cần cung cấp dịch vụ của trẻ em:

- Chăm sóc, chữa trị các tổn hại (đáp ứng nhu cầu trẻ em cần sự chăm sóc về thể chất, tinh thần);

- Tư vấn, trợ giúp xã hội, hỗ trợ giáo dục, đào tạo, giáo dục nghề nghiệp, trợ giúp pháp lý và các dịch vụ bảo vệ trẻ em khác (đáp ứng nhu cầu trẻ em cần có một môi trường sống an toàn, đảm bảo các điều kiện để hòa nhập cộng đồng).

Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 04

ỦY BAN NHÂN DÂN xã/phường/thị trấn... -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	………, ngày … tháng … năm 20…

KẾ HOẠCH HỖ TRỢ, CAN THIỆP

(Trường hợp trẻ em bị xâm hại/nguy cơ bị bạo lực, bóc lột, bỏ rơi)

1. Mục tiêu

- Các tổn hại của trẻ em được phục hồi;

- Các yếu tố không an toàn trong môi trường sống của trẻ em cần được khắc phục;

- Bảo đảm các điều kiện cần thiết để trẻ em hòa nhập cộng đồng;

-.................................................................................................................................

2. Các hoạt động

- Chăm sóc y tế, trị liệu tâm lý;

- Các hoạt động trợ giúp xã hội;

- Các hoạt động hỗ trợ giáo dục, đào tạo, giáo dục nghề nghiệp;

- Các hoạt động trợ giúp pháp lý (nếu cần);

- Các dịch vụ bảo vệ trẻ em khác.

3. Tổ chức thực hiện

Stt	Tên hoạt động	Cán bộ thực hiện	Cán bộ phối hợp	Thời gian thực hiện
1	……………	……….	……….	……….
2	……………	……….	……….	……….
3	……………	……….	……….	……….

4. Kinh phí

(Dự toán kinh phí chi tiết kèm theo)./.

Người làm công tác bảo vệ trẻ em cấp xã
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

V. LĨNH VỰC VIỆC LÀM

01. Thủ tục Hỗ trợ hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh và có trong danh bạ của cơ quan thuế gặp khó khăn do đại dịch COVID-19

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Hộ kinh doanh gửi đề nghị hỗ trợ theo Mẫu số 11 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 33/2021/QĐ-TTg đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi có địa điểm kinh doanh. Thời hạn tiếp nhận hồ sơ chậm nhất đến hết ngày 31 tháng 01 năm 2022.

Bước 2. Trong 03 ngày làm việc, Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận về việc tạm ngừng kinh doanh của hộ kinh doanh; niêm yết công khai; tổng hợp, báo cáo gửi Chi cục Thuế.

Bước 3: Trong 02 ngày làm việc, Chi cục Thuế chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan thẩm định, gửi Ủy ban nhân dân cấp huyện tổng hợp.

Bước 4: Trong 02 ngày làm việc, Ủy ban nhân dân cấp huyện rà soát, tổng hợp, trình Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.

Bước 5: Trong 02 ngày làm việc, Ủy ban nhân dân cấp tỉnh ban hành quyết định phê duyệt danh sách và kinh phí hỗ trợ; đồng thời chỉ đạo thực hiện hỗ trợ. Trường hợp không hỗ trợ, Ủy ban nhân dân cấp tỉnh thông báo bằng văn bản và nêu rõ lý do.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính nhà nước

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

Đề nghị hỗ trợ theo Mẫu số 11 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 33/2021/QĐ-TTg.* Số lượng: 01 bộ

d) Thời gian thực hiện: 01 ngày làm việc

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã, Chi cục Thuế, Ủy ban nhân dân cấp huyện, Ủy ban nhân dân cấp tỉnh

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Phê duyệt Danh sách và kinh phí hỗ trợ.

h) Phí, lệ phí: Không

i) Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn đề nghị Mẫu số 11 tại Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 33/2021/QĐ-TTg.

k) Yêu cầu, điều kiện:

- Có đăng ký kinh doanh và có trong danh bạ của cơ quan thuế.

- Phải dừng hoạt động từ 15 ngày liên tục trở lên do yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền để phòng, chống dịch COVID-19 hoặc do có địa điểm kinh doanh trên địa bàn thực hiện các biện pháp phòng, chống dịch theo nguyên tắc của Chỉ thị số 16/CT-TTg hoặc phải áp dụng biện pháp không hoạt động/ngừng hoạt động theo Nghị quyết số 128/NQ-CP trong thời gian từ ngày 01 tháng 5 năm 2021 đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2021.

l) Căn cứ pháp lý:

- Quyết định số 23/2021/QĐ-TTg ngày 07/7/2021 của Thủ tướng Chính phủ quy định về việc thực hiện một số chính sách hỗ trợ người lao động và người sử dụng lao động gặp khó khăn do đại dịch COVID-19;

- Quyết định số 33/2021/QĐ-TTg ngày 06/11/2021 của Thủ tướng Chính phủ sửa đổi, bổ sung Quyết định số 23/2021/QĐ-TTg ngày 07/7/2021 của Thủ tướng Chính phủ quy định về việc thực hiện một số chính sách hỗ trợ người lao động và người sử dụng lao động gặp khó khăn do đại dịch COVID-19.

Mẫu số 11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_______________________}

ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

(Dành cho Hộ kinh doanh)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn .................

I. THÔNG TIN HỘ KINH DOANH

1. Tên hộ kinh doanh:....................................................................................

2. Địa điểm kinh doanh: ...............................................................................

3. Ngành, nghề kinh doanh: ..........................................................................

4. Mã số thuế.................................................................................................

5. Mã số đăng ký kinh doanh: .......................................................................

II. THÔNG TIN VỀ ĐẠI DIỆN HỘ KINH DOANH

Họ và tên:.............................. Ngày.... tháng .... năm ...

Dân tộc:................................ Giới tính:..................................................

Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu số:.........................

Ngày cấp:............ Nơi cấp: ..........................................................................

Số điện thoại: ................................................................................................

Địa chỉ email (nếu có):..................................................................................

Nơi ở hiện nay (1): .......................................................................................

Kể từ ngày.... /...... /2021 đến ngày ..../.../ 2021, hộ kinh doanh phải tạm ngừng kinh doanh theo yêu cầu của Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố ............... để phòng, chống dịch COVID-19.

Đề nghị Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ............ xem xét, giải quyết hỗ trợ cho tôi theo đúng quy định.

Nếu được hỗ trợ, đề nghị thanh toán qua hình thức:

□ Tài khoản (Tên tài khoản.......... Số tài khoản........... tại Ngân hàng:........ )

□ Bưu điện (Theo địa chỉ nơi ở)

□ Trực tiếp

Tôi cam đoan nội dung ghi trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

........, ngày .... tháng .... năm .......

NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

(Ký, ghi rõ họ tên)